Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность, номер, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе даю согласие ООО «Камелия»  на обработку в документарной и электронной форме, с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи (распространения, предоставления, доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных, автоматизированным и неавтоматизированным способом моих персональных данных в целях контроля качества медицинских услуг и соблюдения правил оказания платных медицинских услуг, а именно: фамилия, имя, отчество; число, месяц, год рождения; место рождения; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания); номер контактного телефона или сведения о других способах связи; семейное положение; сведения о состоянии здоровья; биометрические персональные данные (рост, вес, группа крови).

Я также даю согласие на проведение контрольных фотоснимков, до и после процедуры для сравнительной оценки результатов.

Я также даю согласие на видеозапись (аудиозапись) медицинского приема в целях контроля качества медицинской помощи.

Я уведомлен (уведомлена), что в соответствии со ст. 152.1 ГК РФ «Охрана изображения гражданина» обнародование и дальнейшее использование моего изображения  (в том числе фотографии, или видеозаписи) допускаются только с моего письменного согласия.

Я уведомлен (уведомлена) , что, если изображение или видеозапись, получены или используются без моего согласия, я имею право  требовать удаления этого изображения, а также пресечения или запрещения дальнейшего его распространения.

Персональные данные обрабатываются в целях исполнения договорных обязательств в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, но не более чем 25 лет.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки моих персональных данных.

Я также даю согласие на получение:

• напоминания о предстоящей процедуре;
• информации о новых продуктах и услугах;
• информации об акциях и скидках на товары и услуги.

в следующей форме:

• смс-сообщение на номер _______________________;
• телефонный звонок на номер ____________________;
• письмо на электронную почту по адресу __________________________________________.

« ___ » __________ 20__ г.                               Подпись_____________________________

Наименование организации

ООО «Камелия»,

603163, Нижегородская область,

г.о. город Нижний Новгород,

cл. Подновье, ул. Лысогорская,

д. 89, к. 3, помещ. П8

ИНН 5260493237

ОГРН 1235200036917

от_________________________________

(ФИО субъекта персональных данных)

 номер телефона: __________________

адрес электронной почты: _______________________

   почтовый адрес: _________________________

_______________________________________

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я,________________________________________________________________________, в соответствии со статье 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие _________________________________(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)  на распространение (передачу, предоставление) своих персональных данных посредством____________________________ (адрес, состоящий из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени каталога на сервере, и имя файла веб-страницы), посредством которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными)  с целью ( рекламной, научной, просветительской, др.).

Категории и перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие :

Категории и перечень персональных данных, для обработки которых устанавливаются условия и запреты:

Я уведомлен о своем праве вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора за 1 месяц.

Настоящее согласие действует до_____________________________ (день, месяц год).

Подпись субъекта персональных данных__________________

Дата_________________________________________________

Исполнитель на основании требований Постановления Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 “Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006” уведомляет Заказчика(Потребителя), что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Подпись заказчика____________

Договор №

возмездного оказания медицинских услуг

г. Нижний Новгород                                                                        «_____»_____________20____г.

Общество с ограниченной ответственностью «Камелия», далее именуемое "Исполнитель", в лице Генерального директора Комаровой Наталии Сергеевны на основании Устава с одной стороны, и гражданин  ___________________________________________________________________, далее именуемый «Заказчик" («Потребитель») , заключили настоящий Договор о нижеследующем:

I  Основные понятия, используемые в целях Договора

1. Для целей данного Договора стороны принимают основные понятия:

"платные медицинские услуги" - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании Договора;

"заказчик" - физическое или юридическое лицо, имеющее намерение заказать или приобрести платные медицинские услуги либо заказывающее или приобретающее платные медицинские услуги в соответствии с Договором в пользу Потребителя;

"потребитель" - физическое лицо, имеющее намерение получить платные медицинские услуги либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с Договором.

Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

"исполнитель" - медицинская организация, оказывающая платные медицинские услуги в соответствии с Договором;

Понятие "потребитель" применяется также в значении, установленном Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей";

Понятие "медицинская организация" употребляется в значении, определенном Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

II.  Предмет договора

2.1. В соответствии с настоящим Договором Исполнитель на основании Устава ООО «Камелия», зарегистрированного в Едином государственном реестре юридических лиц Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 15 по Нижегородской области, адрес  местонахождения юридического лица: 603163, Нижегородская область, г.о. город Нижний Новгород, cл. Подновье, улица Лысогорская, дом 89, корпус 3, помещение П8, ИНН 5260493237, ОГРН 1235200036917,  лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01164-52/01193716 от  08.05.2024,  выданная Министерством здравоохранения Нижегородской области, адрес места нахождения: г. Нижний Новгород, ул. Малая Ямская, д. 78,телефон 8(831) 413-11-13; перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией:  при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу; сестринскому делу; сестринскому делу в косметологии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: дерматовенерологии; диетологии; косметологии; физиотерапии; эндокринологии, обязуется оказать Заказчику (Потребителю) на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, и Заказчик (Потребитель) обязуется своевременно оплатить эти услуги.

2.2. Заказчик (Потребитель) и Исполнитель согласовывают количество, перечень и стоимость оказываемых далее услуг (услуги), составляя и подписывая дополнительные соглашения, которые являются неотъемлемой частью Договора.

2.3. Перечень оказываемых услуг соответствует видам медицинской деятельности, указанным в приложении к лицензии № Л041-01164-52/01193716.

2.4. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (Законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

III. Стоимость медицинских услуг

3.1. Оказываемые услуги оплачиваются Заказчиком (Потребителем) на основании дополнительного соглашения к Договору и утвержденного Исполнителем прейскуранта.

3.2. Оказываемые по настоящему Договору услуги могут быть оплачены самим Заказчиком (Потребителем), его страховой компанией, либо третьим заинтересованным физическим или юридическим лицом на основании данных, указанных в дополнительных соглашениях, являющихся неотъемлемой частью Договора.

3.3. Заказчик (Потребителем) вправе, по предварительному согласованию с Исполнителем, оплачивать каждую указанную в дополнительном соглашении услугу отдельно перед ее оказанием.

3.4. Оказание медицинских услуг осуществляется внесением на счет Исполнителя указанной в дополнительном соглашении к Договору суммы наличным или безналичным расчетом по усмотрению Заказчика (Потребителя).

3.5. Оплата услуг (услуги) осуществляется Заказчиком (Потребителем) в течение суток.

3.6. На выполнение отдельной медицинской услуги, стоимость которой определить при заключении данного Договора затруднительно, Исполнителем по требованию Заказчика (Потребителя) может быть составлена твердая или приблизительная смета. В таком случае смета на оказание услуг согласовывается с Заказчиком (Потребителем) в дополнительном соглашении, которое является неотъемлемой частью настоящего Договора.

3.7 В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика (Потребителя).

3.8 Без оформления дополнительного соглашения к Договору либо нового Договора с указанием конкретных дополнительных медицинских услуг и их стоимости Исполнитель не вправе предоставлять медицинские услуги на возмездной основе.

3.9. При возникновении угрозы жизни Потребителя расходы на предоставление медицинских услуг в экстренной форме берет на себя Исполнитель.

3.10. При отказе в оказании платных медицинских услуг обязанность Исполнителя по возврату денежной суммы, уплаченной Заказчиком (Потребителем) по Договору, возникает в соответствии с главой III Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей".

3.11. Оплата медицинской услуги Заказчиком (Потребителем) путем перевода средств на счет третьего лица, указанного Исполнителем (в письменной форме), не освобождает Исполнителя от обязанности осуществить возврат уплаченной Заказчиком (Потребителем) суммы как при отказе от исполнения Договора, так и при оказании медицинских услуг (выполнении работ) ненадлежащего качества, в соответствии с Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей".

IV. Права и обязанности сторон

4.1. Исполнитель обязуется:

• предоставить платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям Договора, а при отсутствии в Договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к таким услугам. В случае если федеральным законом или иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям;
• обеспечить Заказчика (Потребителя) информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов;
• производить лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с условиями настоящего Договора и в рамках, принятых дополнительными соглашениями к Договору;
• предоставить Заказчику (Потребителю) по его требованию и в доступной для него форме информацию в срок, установленный нормативно-правовыми актами Российской Федерации:

а) о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

б) об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское изделие;

• в своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, медицинские изделия и косметические средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке;
• соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления;
• по обращению Заказчика (Потребителя) выдать следующие документы, подтверждающие фактические расходы Заказчика (Потребителя) на оказанные медицинские услуги и (или) приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения:

а) копия Договора с приложениями и дополнительными соглашениями к нему (в случае заключения);

б) справка об оплате медицинских услуг по установленной форме;

в) рецептурный бланк с проставленным штампом "Для налоговых органов Российской Федерации, идентификационный номер налогоплательщика", заверенный подписью и личной печатью врача, печатью медицинской организации;

г) документы установленного образца, подтверждающие оплату лекарственных препаратов (кассовый чек, бланк строгой отчетности или иной документ, подтверждающий факт осуществления расчета, в случаях, если в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники у медицинской организации отсутствует обязанность по применению контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов).

4.2. Исполнитель вправе:

• отказать в проведение лечебно-диагностических мероприятий в случае невыполнения условий настоящего Договора;
• при выявлении у Заказчика (Потребителя) противопоказаний проведению лечебно-диагностических мероприятий отказать ему в проведении соответствующих лечебно-диагностических мероприятий и возвратить денежные средства, уплаченные для проведения этих мероприятий, удержав расходы, понесенные Исполнителем до выявления таких противопоказаний;
• в случае невыполнения Заказчиком (Потребителем) двух и более раз рекомендаций и требований лечащего врача Исполнитель вправе расторгнуть Договор в одностороннем порядке, предварительно письменно уведомив об этом Заказчика (Потребителя).

4.3. Заказчик (Потребитель) обязуется:

• ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, являющихся предметом настоящего Договора;
• сообщить лечащему врачу всю необходимую информацию о состоянии здоровья;
• выполнять все медицинские рекомендации лечащего врача, выполнять требования медицинского персонала Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений;
• соблюдать условия настоящего Договора и своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению настоящего Договора;
• заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени получения медицинской услуги;
• в случае опоздания Заказчика (Потребителя) более чем на 30 (тридцать) минут по отношению к назначенному Заказчику (Потребителю) времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.

4.4. Заказчик (Потребитель) вправе:

• добровольно и за счет собственных средств застраховать свою жизнь и здоровье в связи с предстоящим получением услуг;
• выбрать лечащего врача из штата медицинского центра Исполнителя;
• на основании письменного заявления поменять лечащего врача в процессе лечебно-диагностических мероприятий;
• получать копии медицинских документов с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и необходимых рекомендаций;
• отказаться от получения услуг, указанных в дополнительном соглашении к настоящему Договору, возместив Исполнителю понесенные им расходы и убытки, связанные с таким отказом
• получать услуги, входящие в перечень государственных и территориальных гарантий бесплатной медицинской помощи в любом медицинском учреждении, входящем в систему ОМС (обязательного медицинского страхования).

V. Ответственность сторон

5.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по настоящему Договору одной из сторон ответственность наступает согласно действующему законодательству Российской Федерации.

5.2 Вред, причиненный жизни или здоровью Заказчика (Потребителя) в результате оказания медицинских услуг ненадлежащего качества, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации

5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, если неисполнение или ненадлежащее исполнение им своих обязательств произошло вследствие обстоятельств непреодолимой силы, нарушения Заказчиком (Потребителем) условий настоящего Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

5.4. Сторона, считающая, что ее права по настоящему Договору нарушены, имеет право направить другой стороне письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в срок до 10 дней с момента получения.

5.5. В случае неисполнения Заказчиком (Потребителем) пунктов 3.2, 3.4, 3.5 настоящего Договора Договор считается незаключенным.

5.6. В случае немотивированного отказа Заказчика (Потребителя) от получения услуг, указанных в дополнительных соглашениях к настоящему Договору, он обязан возместить Исполнителю все расходы и убытки, возникшие в связи с исполнением обязательств в рамках настоящего Договора.

5.7. Договор хранится в порядке, определенном законодательством Российской Федерации об архивном деле в Российской Федерации не менее 5 лет со дня его подписания обеими сторонами.

VI. Конфиденциальность

6.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика (Потребителя) за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).

6.2. С согласия Заказчика (Потребителя) или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим, в том числе должностным лицам в интересах обследования и лечения Заказчика (Потребителя).

6.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Заказчика (Потребителя) или его представителя, допускается в целях обследования и лечения Заказчика (Потребителя), неспособного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

6.4 Заказчик (Потребитель) дает право Исполнителю собирать, обрабатывать и хранить его персональный данные, необходимые для своевременного и качественного оказания услуги в целях, установленных российским законодательством .

VII.  Порядок расторжения договора

7.1. Изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено Договором.

VII.  Прочие условия

8.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения сторонами всех его условий.

8.2.  Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.

8.3. Договор может быть подписан факсимильным воспроизведением подписи с помощью средств механического или иного копирования либо иного аналога собственноручной подписи, если эта подпись признается всеми сторонами.

8.4. Все вопросы, не урегулированные настоящим Договором, решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

8.5. Все дополнительные соглашения, а также любые изменения и дополнения к настоящему Договору имеют юридическую силу только в случае их подписания сторонами или их полномочными представителями.

8.6. Все переговоры и иные договоренности, достигнутые до подписания настоящего Договора, теряют силу и не принимаются во внимание сторонами при разрешении споров в рамках исполнения обязательств по Договору.

8.7. Стороны могут использовать в переписке корпоративную почту, указанную Исполнителем camellia_nn@mail.ru и личную почту Заказчика (Потребителя)___________________

8.8. При изменении адреса, паспортных данных и иных реквизитов, стороны обязаны своевременно информировать друг друга, но не позднее 10 дней с момента произошедших изменений.

IX. Адреса и подписи сторон

Я _______________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество - полностью)

_________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

________________________________________________________________________________

находясь на лечении в ООО «Камелия» добровольно даю свое согласие на проведение мне:

________________________________________________________________________________

       (название вида обезболивания и препарата)

- Я    поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях   или   индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой   химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или     биологической     природы, воздействующих    на    меня (представляемого) во   время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.  Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении    алкоголя, наркотических   и токсических средств;

- Я информирован (информирована) о   целях, характере и неблагоприятных    эффектах    анестезиологического    обеспечения медицинского вмешательства;

- Я   предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что   проведение   анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства    сопряжено   с   риском   нарушений   со   стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной   и   других систем

жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода;

- Мне разъяснено, и я осознаю, что во время анестезиологического   пособия   могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения.

- Я   ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

О последствиях         (возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована)

лечащим врачом:

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество врача)

Расписался в моем присутствии:  

Врач ___________________________________________________________ (подпись) 

              (должность, И.О. Фамилия)       

Я, ________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

                                 (адрес места жительства гражданина либо

                                        законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на консультации врачей-специалистов в ООО «Камелия», в том числе включающие:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрию.

5. Тонометрию.

6. Неинвазивные исследования кожи, ее придатков, подкожно-жировой клетчатки.

8. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

9. Функциональные методы обследования.

Общество с ограниченной ответственностью «Камелия».

               (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ____________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также

предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких

видов медицинских вмешательств или  потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,  предусмотренных   частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому (которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан

в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________  ______________________________________________________________

(подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его

                      законного представителя, телефон)

_________  ______________________________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                    "___" ____________ г.

                                                     (дата оформления)