Я, __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________________________________________________________
(основной документ, удостоверяющий личность, номер, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)
зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________,
Я также даю согласие на получение:
« ___ » __________ 20__ г. Подпись_____________________________